Föreläsning med Bo Wikland - 2009-11-24

Arrangör: Sköldkörtelföreningen.
Plats: Tellus, Hornstull- Stockholm.
Medverkande: dr Bo Wikland.
Referat skrivet av Eva Sartorius.

Bo är specialist inom invärtesmedicin och han blev tidigt intresserad av sköldkörtelfrågor.

Ungefär 1 av 10 av de diagnosticerade är män, men det beror sannolikt delvis på en (ännu större) underdiagnosticering av männen. Det kan bero på att kvinnor i genomsnitt har bättre kroppskännedom än männen. Bo:s erfarenhet är dessutom att männen har färre spärrar mot desperata handlingar, exempelvis självmordsförsök och vansinnesdåd. Många av förövarna kan vara drabbade av sköldkörtelsjukdomar. Autoimmun hypotyreos är starkt ärftligt, den kan komma redan i unga år och många gånger blir Bo kontaktad av kvinnor som är mammor och är oroliga för sina söner. Viktigt att uppmärksamma symtomen.

Det allra känsligaste organet avseende sköldkörtelhormon är hjärnan. Det kan leda till de mest bisarra symtom, men likaså till migrän och spänningshuvudvärk. Den brukar bli bättre av adekvat behandling. Andra symtom är läs- och skrivsvårigheter, beteendestörning (ADHD m.fl).

Sköldkörtelbrist i Sverige beror oftast på en autoimmun inflammation. Normalt sett ska immunförsvaret lämna kroppen ifred, men här har immunförsvaret programmerats fel och det är livslångt. Man föds med anlaget, men det kan bryta ut när som helst i livet. Både hos nyfödda eller sent i livet. Det är även olika hur snabbt det ger symtom.

TSH är hypofysens signal till sköldkörteln. Så länge hypofysen känner att sköldkörteln sköter sig så håller sig TSH-nivån ganska konstant men när det inte stämmer ska hypofysen reagera med ett högt TSH-värde. Förhärskande tro tror blint på detta. Glädjande att höra att omvärdering av TSH har gjorts. Ett högt TSH är en tydlig signal, men tyvärr är det långt ifrån alltid som hypofysen signalerar. Individuella variationer påverkar också. TSH kan skifta snabbt och är inte så stabilt som man förut trodde. T3- och T4-proverna har större värde än man tidigare insett, dvs. det är viktigt att inte bara mäta TSH.

Torsten Löwhagen har gjort fantastiska arbeten med finnålscytologi och annan diagnostik. P-O Sandberg har lärts upp av Torsten och tillsammans med Bo har de noterat att det finns flera saker att tillägga till den vanliga diagnostiken.

TSH har sällan falskt positivt resultat, det är alla överens om (dvs det är sällan som någon med förhöjt TSH inte har sköldkörtelproblem, Evas kommentar). Men TSH har en dålig sensitivitet och fångar inte in alla som behöver uppmärksammas. Det är kärnan i dagens kontrovers. Patienterna känner att det är något som inte stämmer, TSH ligger inom referens och då avskrivs ofta sköldkörteln och patienten får något annat, t.ex. antidepressivt eller Concerta. Ruskigt.

PO och Bo har sammanställt ett stort antal patienter som sökt för kronisk trötthet. Man är aldrig utsövd man är aldrig glad, allt är tungt och jobbigt och man har varit trött i minst ett år. Studien publicerades 2001. Hade gamla tidens mätningar av antikroppar, som var sämre. Det fanns lymfocytutslag hos alla (med finnålsbiopsi, Evas kommentar).

TSH-fördelningen hos dessa 200 patienter, varav minst 90% kvinnor, var: 7 st max TSH 0,9, 13 st TSH 1-1,9, 9 st TSH 2-2,9, 16 st TSH 3-3,9, 5 st TSH 4-4,9, 4 st TSH 5- , 14 st TSH 6-, 5 st TSH 10-, och 14 st TSH 15 eller högre.
Median: 3,8!

(TSH har genomgått förändringar sedan dess, så man kan inte jämföra direkt med den nya 2,5-gränsen).

Lymfocytinvasion är ett absolut kriterium på autoimmun inflammation, men skolmedicinen är inte överens om att detta behöver behandlas.

Någon nytta av ultraljudsundersökning? Bo:s svar: görs ibland när finnålscytologin inte lyckas, pga atrofi. Atrofisk sköldkörtel behöver självklart tillskott av sköldkörtelhormon. Ultraljud är ett bra komplement till finnålscytologi.

Kostnaden för finnålsundersökning ligger under 1000 kr. Men det finns budgethänsyn, etc.

Struma, hör det ihop med inflammation? Märks genom en bulle på halsen, lätt ömmande eller obehag, undviker tättsittande plagg vid halsen (betyder klump på grekiska). Då är man skyldig att göra finnålscytologi för att undersöka att det inte finns cancer.

Behöver man alltid ta finnålsbiopsi? T.ex. om man har förhöjda antikroppar, symtom och förhöjt TSH, så är diagnosen klar. Däremot finns det sällsynta tillstånd, otrevligt lymfom och cancer, som kan uteslutas med finnålsbiopsin.

Risker med finnålsbiopsin? Nej, egentligen inte. Oehört få komplikationer, någon enstaka gång blödning. Se upp med blodförtunnande medel. Men man gör det bara om man har en frågeställning.

Hypertyreos är ofta övergående, eller med hjälp av behandling eliminera tillståndet. Dämpande medicin Thacapzol. Dämpande mediciner har ofta biverkningar, ofta inte bra som långtidsbehandling. Om tillståndet inte lugnat ned sig efter 1-1,5 år, alternativt om man inte orkar fullfölja så måste man göra något annat. Diagnostiken på hypertyreos är enklare. Vktigt att kolla ofta. Ibland kan det övergå i underfunktion på ett ganska dramatiskt sätt.

Radiojod är en effektiv och bra behandling, men är inte aktuellt när graviditet. Ultraljud och finnålscytologi ger inget mer, om hypertyreos kan fastställas via värden.

Hashimoto: är det en hypotyreos, bara? Individuellt olika. Det kan växla, men hyper är ovanligare. Ofta snabbt övergående i så fall - direkt efter graviditet, exempelvis. Under graviditeten avtar den autoimmuna sjukdomen man eventuellt har genom naturlig nedreglering (troligen tack vare moderkakan), men sen efter förlossningen så blir det ett vaccum och det autoimmuna kan komma tillbaka på ett ganska dramatiskt sätt. Det kan bli djup underfunktion (psykos) eller akut överfunktion.

Psykiater som Bo träffade är intresserad av sköldkörtelns roll vid bipolär sjukdom (manodepressivitet). Troligen är sköldkörteln inblandad, outforskat. Mycket kvar att göra. Kliniskt intresse.

Destruktionsfasen (medan sköldkörteln förstörs av antikroppar, Evas kommentar) – vad göra då? Med Levaxin (och Lio) försöka återställa balansen, försöka efterlikna den biologiska processen. Tillräckligt med skk-hormon leder till att den autoimmuna sjukdomen lugnar ned sig, alternativt att höga TSH triggar den autoimmuna aktiviteten. Hypofysen kan lugna ned sig, så att säga. TSH vid undre referensgränsen, eller under. Kontroversiellt, skolmedicinen säger att TSH inte ska ligga under referensintervallet. För tio år sedan hjälpte laboratorieläkare till och besvarade frågeställningen att en del patienter mådde bäst med medicinering med för lågt TSH och kanske ett något förhöjt T4. Idag får patienten höra att de ligger tillräckligt i dos, fast man nog ligger för lågt i medicinering och den autoimmuna sjukdomen fortfarande är igång.

De med bipolär sjukdom hade fått jättehöga doser men patienterna hade ändå inga symtom på överdosering, men stabilt psyke. Vetenskapen är inte överens. En psyikater: Bo Jansson, St Göran.

Viss.nu (vårdrekommendationer i stor Stockholm)bättre med 2,5 som skrivning. Men 2,5 är fortfarande en hög nivå, enligt Bo. Det finns egentligen ingen absolut gräns.

Om finnålsbiopsin är positiv och antikropparna är positiva från början, och behandling sätts in, hur ser då finnålsbiopsin ut tio år senare? Positivt utfall (dvs ger utslag, Evas kommentar). Däremot kan antikroppshalten i blodet skilja åt båda hållen. Man kan inte säga något om symtomen utifrån antikroppsnivån. Men har man höga antikroppar så är det ändå ett kriterium på en underliggande autoimmunitet. Men om det inte visar sig i blodprovet, då, efter behandling? Jo, man kan ändå ha en autoimmun inflammation kvar.

Om alla prover är inom referens och finnålscytologin är positiv, så ska man ändå inte behandla enligt Socialstyrelsen. Men det kommer eventuellt att ändras i framtiden.

Binjurarnas roll? Scandlabs prov lågt. Bo har begränsad erfarenhet. Kortisolutsöndring i urin över ett dygn är ett mer exakt mått än ett enstaka prov. Svagheten med Scandlabs analyser, inkl skk-urintest, så har man inte redovisat någon validering (att man har försökt bestämma värdet av analyserna). Urinutsöndringsanalyserna stämmer inte med blodproverna och därför svårvärderade. Ingen systematisk utvärdering finns och bedömning av prediktivt värde behöver ökas. Tilltalande tanke, dock. Salivanalys? Bo har iakttagit överensstämmelse med urintestet 24-timmars.

Antikroppar som inte minskar trots Levaxin? Det finns ingen orsak att oroa sig över provsvaret i sig, när man väl behandlar. Dock är dosen 50 mikrogram för lågt och 2,8 för högt i TSH (vilket nämndes som ett exempel av en person i publiken).

Enligt ett uttalande av en av våra tongivande endokrinologer sägs att man ska sikta på TSH 1.0, vilket kan vara ett tips för dem som ligger med högre TSH än så. Men Bo uppfattar att många patienter på 1.0 inte mår bra och behöver öka dosen ytterligare.

Behandling T4 + T3, samt ”extraktpreparat” (Naturliga Sköldkörteöhormon, Evas kommentar)? Bo sa att det finns olika uppfattningar och olika traditioner.

Man börjar med Levaxin/Euthyrox på 50-75-100-osv, höjning per månad. Doser över 150 förenade med risker enligt den förhärskande teorin. I FASS står det dock att dosen undantagsvis kan doser upp till 1000 mcg komma ifråga. Psykiatern hade litteraturreferenser på mycket höga doser.

Det enda avgörande är egentligen hur patienten mår. De flesta känner det väl. Enligt Bo:s erfarenhet är ett bra mående ofta förknippat med en låg nivå på TSH, vilket är kontroversiellt.

Efter 125-150 mcg ett tag kollar man även T3-värdet. Om T3 ligger lite lågt och patienten fortfarande har symtom, så är Bo positiv till att lägga till Lio. En välgjord studie från Litauen 1999 i Journal of England, angav att majoriteten av patienterna mådde bättre på 20 mcg T3 i tillägg till T4. Psykologiska testerna var bättre och de presterade bättre även på kognitiva tester (mental prestation). Egentligen är det inte så konstigt, eftersom det liknar det sköldkörteln själv producerar. Det är dock en risk att få överdoseringssymtom med T3, så man får vara lite försiktig.

Man brukar säga att 25 mcg Lio motsvarar 100 mcg Levaxin. Ett tjugotal i publiken hade erfarenhet av kombinationsbehandling och de flesta av dem mår bättre på det (enligt handuppräckning). Om man är ofullständigt behandlad, så kan man lägga till en halv Liotablett och testa. Ibland för mycket. 125-150 mcg Levaxin + 10 mcg Lio. Mindre Lio-delar svår och då bli det osäker effekt pga. Spillet. En i publiken: det finns en medicindelare på apoteket, är ett tips. Tio mcg Lio kan vara för mycket på en gång. En annan i publiken: 5 mcg Lio lagom, annars insomningsproblem och för varm.

De bipolära var uppe i fyra Liothyronintabletter utan överdosering, de är helt enkelt stora individuella variationer.

AT m.fl. kräver licens. Tidigare har licensansökningarna utan vidare godkänts, ibland på tveksamma grunder. Finessen är att det är naturligt, innehåller T2 och T1 också (men Bo sa att han/man inte kunde mycket om dem). Thyroid Science, John Lowe, har bestämda åsikter och är för T3. Den stora efterfrågan i USA har lett till att leverantörerna har tummat på kvalitetskrav och därför en hel del bekymmer med AT, enligt Lowe. Läkemedelsverket har blivit mycket restriktiva under det senaste året, vilket är konstigt mot bakgrund av behandling tidigare i landet. De flesta mådde ganska bra. Det kan ha berott på större dosering. AT är ingen garanti för att återfå full livskvalitet.

Publikfrågan: kan cellgiftsbehandling påverka sköldkörtelhormonnivåerna, samma hyposymtom har återuppstått som tidigare? Proverna ligger nästan aldrig riktigt bra. Svar: egentligen ska cellgifterna påverka autoimmuniteten så att den lugnar ned sig, men det är spekulationer. Bo:s uppfattning är att de vanliga proverna ska tas.

Varför föredrar Bo de syntetiska? Det är svårt att standardisera extraktpreparaten, till skillnad från de syntetiska. Det argumentet blev det viktigaste. Men enbart T4 är inte hela svaret för många.

Patientfråga: binjurar? Man ska kolla innan skk-hormon, varför? Svar: Bo har själv inte varit så noga tidigare. S-kortisol tar Bo numera rutinmässigt. Dessutom titta på natrium i blodet. Binjurebarkssviktspatienter har ofta svårt att hålla natriumnivån uppe i blodet. Om man har avvikande värden. Om man har tveksamma värden ska man göra urinsdygnssamling kortisol.

B12-brist är vanligare än vad vi har haft klart för oss. Diagnostiskt centrum på Karolinska sjukhuset (psyk), utreder unga patienter med långvarig arbetsoförmåga. Bo har samarbetat med chefen där. Pilotstudie, inledande översiktsstudie gjordes. Skk-problem hade var och varannan. Men B12-brist var också vanligt. Invandrare från mellanöstern var överrepresenterade. Iran framförallt, även skk-problem.

Om man inte svarar bra på skk-hormon, ska man kartlägga B12-status ( B12/kobalaminer i serum). Ett problem vid mätningen är att man ätit det i multivitamintabletter etc, vilket påverkar provet men man kanske ändå har för lite i vävnaderna. Metylmalonat (MMA) och homocystein är bra då, om de är förhöjda kan de sjunka med B12-behandling, särskilt MMA. MMA hos Bo:s Medialab ska ligga under 0,28. De flesta friska ligger på 0,10-0,15. Redan värden på 0,20 gör att man kan misstänka B12-brist. Homocystein har gräns på 15, men mindre specifikt. Viktigt att tidigt kartlägga.

Spelar det roll när man tar Levaxinet? Nej, det jämnar ut sig. Däremot viktigt att äta samma mängd Lio varje dag. Man måste även tänka på faktorer som påverkar upptaget att skk-hormon. Ta Levaxin direkt på morgonen, med stort glas vatten, vänta med frukosten tills efter morgonbestyren. Lio kan dock behöva delas upp på morgon och eftermiddag, om effekten känns häftig på morgonen.

10-12 patienter från Norrland har haft kortisolbrist, varit sjukskrivna, ätit 4-6 veckors behandling och sedan kunnat gå till jobbet. I kombination med sköldkörtelhormon.

Vad säger Socialstyrelsen om att det skiljer mellan olika landsting? Man kan bara hoppas att TSH 2,5 blir nationellt spritt.

Patient: Medielabb 12-485, salivprov Scandlab utvisade …. Antikroppar mot binjurarna positiva. Det finns en subklinisk fas…? Bo: Addison ovanligt tillstånd, tuberkulos är vanligaste orsaken till Addison men sedan dess har mycket hänt. En spännande hypotes är att allergier har blivit vanligare på senare år. Varför? Inte luftföroreningar. I övre Norrland där luften är ren är det minst lika vanligt som i Polen. En intressant teori är att tuberkulosen har utrotats (den finns bara bland invandrare), vårt immunförsvar är programmerat för att ta hand om tuberkulosen. Sedan har den försvunnit men immunförsvaret har fortfarande beredskap. Och då innebär det att immunologiskt kompetenta cellerna står beredda att reagera. Det är möjligt att det påverkar både autoimmunitet och allergi.

Behandlingen mot mild kortisolsvikt? Situationen är otillfredsställande. En kemist på Medielab säger att bristen på systematisk utvärdering hos Scandlab är problemet. Då blir uttolkningen problematisk. Evidensbaserad forskning behöver göras för att läkarkåren ska lyssna.

Hur ska man kunna få en tid hos Bo? Har begränsad kapacitet, vilket han beklagar. Om man tar sig an en patient har man ansvar för den patienten även framledes.

Patientfråga: vad är det för skillnad på antikropparna för hyper och hypo? Svar: den kliniska betydelsen av antikroppar är svår att ange. TRAK är en analys som bara (nästan bara, Evas kommentar) har betydelse vid hypertyreos, särskilt har de betydelse hos gravida eftersom de kan överföras till barnet.

Fråga: jodtillskott? Bo: egentligen ska det inte ha någon större betydelse. Vid underfunktion? Beror på om kroppen kan utnyttja jod och omvandla till T4 och T3. Avlägset förstadium till T4 och T3 och därför osäker behandling. Säkrare att ge de färdiga hormonerna.

Publikfråga: Hur stor andel av finnålscytologin är negativa av dem med normala blodprover? Bo: Ja, det är inte ovanligt. Ibland misslyckas själva finnålscytologin. (Inget riktigt svar, Evas kommentar).

Publikfråga: biverkningar till medicinering så attt TSH blir pressat, i form av benskörhet, ny utredning visar på ingen ökad risk. Bo håller med. En av Sveriges tongivande endokrinologer säger att evidensbaserad forskning för att Levaxin skulle leda till benskörhet saknas. Även avseende hjärtproblem är evidensen ganska svag. Förmaksflimmer kan även förekomma vid underfunktion, så därför är det snårigt.

Publikfråga: när man mäter T3 i blod, är det både det omvandlade och direkta? Svar: det ska vara både och. Fråga: men i och med att större delen av T3 har omvandlats i vävnaderna, när man mäter i blod, får man verkligen rätt mått då? Svar: vet inte. Men det är viktigt att inte ta medicinen samma dag som provet.

Publikfråga: Myxödemdiagnostik? Bo: nej, inte vedertaget i Sverige. Försök har förekommit, men har svårt att förstå det extra värdet.

Publikfråga: kalkintag i tabletter, kan det vara ett bekymmer för skk-hormon? Nej, det påverkar bara om det tas samtidigt som skk-hormonet?

Publikfråga: antidepressiva, kan de påverka skk-funktionen negativt? Svar: SSRI gör i hypotyreosfallet ingen nytta. Sertralin, samt något mer antidepressivt ämne, kan påverka hypotyreos. Eventuellt kan behandling med endast ett psykofarmakaämne också vara et t problem. Skk-patienter ska behandlas med skk-hormon! Patienter som inte blir bättre av antidepressiva behöver således vara extra noga med att kolla sköldkörtelvärden, Evas kommentar.

Publikfråga: är Synachten-test pålitligt? Bo: har för liten erfarenhet, för att kunna svara ordentligt. Fanns även förr och kan säkert vara värdefullt.

Publikfråga: om antikropparna är negativa hur vanligt är det då att finnålscytologin är positiv? Bo: man får enligt Socialstyrelsen ändå inte behandla då. Finnålscytologin breddar diagnostiken.

Värdefullt att fråga om sköldkörtelproblem i släkten.

Upptaget av B12 är en komplicerad mekanism. Vanligt med åkommor i magen som hindrar. Ibland autoimmun inflammation i magen som hindrar B12-upptag. Det är dock inte rekommendabelt att börja med B12-tabletter, det bästa är B12-injenktioner i början som senare i underhållsfas räcker med en per månad.

Därefter avslutades föreläsningen. Bo Wikland korades till hedersmedlem för sitt stora engagemang och långa arbetbete för sköldkörtelsjuka.