Sköldkörtelföreningens kommentar till Läkartidningens artikel "Torkad svinsköldkörtel kontra levotyroxin (Levaxin) vid hypotyreos"

2009-10-20

Sköldkörtelföreningen i Stockholm har tagit del av artikeln i Läkartidningen nr 37 där en läkemedelsfråga besvarades om torkad svinkörtel kontra Levaxin vid hypotyreos/ sänkt ämnesomsättning. Det är bra att denna fråga tas upp då det för oss drabbade är högst aktuellt och viktigt för att belysa de behandlingsalternativ som faktiskt finns trots levotyroxinets nuvarande monopol på marknaden.

Våra synpunkter på artikeln är som följer:

• Påståendet att innehåll i torkad svinkörtel standardiseras efter jodinnehåll saknar referenser och stämmer oss veterligt inte för de preparat som marknadsförs idag. Armour thyroid (USP) innehåller 38mcg T4 och 9mcg T3 per 60mg körtelextrakt (1 tablett) och Nature-throid innehåller 38mcg T4 och 9mcg T3 per 65mg körtelextrakt (1 tablett).

   

• Torkad svinkörtel har använts framgångsrikt för behandling i 100 år. Historiskt sett är detta standardbehandling, inte levotyroxin. Den evidensbaserade bevisbördan som låg på levotyroxin då det infördes var mycket låg. Inga långtidsstudier har oss veterligt gjorts på effekterna av levotyroxinbehandling.

   

• I USA blev alla läkemedel som existerade innan 1938 automatiskt FDA godkända (sk ”grandfathered drugs”) och levotyroxin var bland dessa. 1997 krävde FDA att levotyroxin skulle gå igenom ansökningsprocess på samma sätt som ett nytt läkemedel eftersom det visat sig att ingen levotyroxinprodukt var stabil eller hade en konsekvent verkningsgrad och de var därför inte ansedda som generellt säkra och effektiva.

   

• Alla studier som nämns är endast studier av blodhalter av sköldkörtelhormon och TSH vid levotyroxinbehandling och behandling med torkad svinkörtel. Varken fritt T3 , T4 eller TSH har i någon studie visat sig relaterade till graden av symptom vid hypotyreos (sannolikt då blodvärden inte reflekterar sköldkörtelhormonkoncentration i vävnaderna). Fritt T3 och/eller fritt T4 över referensintervall har inte i några studier oss veterligt relaterats till symptom på hypertyreos under sköldkörtelhormonbehandling där man strävar efter att eliminera hypotyreossymptom. Studier visar att hos råttor räcker inte det inaktiva hormonet T4/levotyroxin för att återställa normala sköldkörtelhormonkoncentrationer i vävnaderna (1). Oss veterligt har inga liknande studier på människor gjorts – det närmaste man har kommit är att studera effekten av sköldkörtelhormon på basal metabolic rate som är ett av få indirekta mått på graden av sänkt ämnesomsättning (2). Basal metabolic rate är som väntat inte korrelerat med TSH-värdet i blodet.

   

• Andra studier som gjorts är Sawin et al (3) som fann att 60mg sköldkörtelextrakt hade samma biologiska effekt som 100mcg T4 (de tittade också på klinisk bild och BMR). Minst 11 studier har gjorts för att jämföra levotyroxin med torkad svinkörtel (3-13).

   

• Baiser et al (13) visade att 30 patienter som efter två år på levotyroxin bytte till torkad svinkörtel fick en överlägset bättre lindring av symptomen depression, förstoppning, utmattning, muskel- och reumatologiska besvär, samt huvudvärk.

   

• Torkad svinkörtel innehåller både hormonen T4 och T3 som produceras av sköldkörteln medan levotyroxin bara innehåller syntetiskt T4. En majoritet av patienter i 5 studier föredrar kombinationsbehandling framför T4 ensamt trots att den dos T3 som ges i dessa studier är extremt låg (14-18). Proportionen T4:T3 som används är oftast alldeles för hög och motsvarar inte den i sköldkörtelextrakt. I en nyare dansk studie användes en högre dos T3 med en lägre proportion T4: T3 – med mycket bättre resultat (19).

   

• Slutligen är vi i kontakt med ett flertal patienter som prövat både levotyroxin och kombinationsbehandling med T4+T3 vilket återställt hormonblodvärden men tyvärr med dålig lindring av hypotyreos-symptom. De kvarvarande symptomen har sedan försvunnit under behandling med torkad svinkörtel. Dessa personer har en så sänkt livskvalitet att de känner sig tvingade att betala vård till självkostnadspris utomlands p g a den omnämnda restriktiviteten hos Läkemedelsverket och svenska läkare då det gäller att skriva ut svinkörtel samt för att slippa behandlingen av blodvärden men inte sjukdomens symptom.

Referenser:

1) Escobar-Morreale HF, del Rey FE, Obregón MJ, de Escobar GM: Only the combined treatment with thyroxine and triiodothyronine ensures euthyroidism in all tissues of the thyroidectomized rat Endocrinology. 1996 Jun;137(6):2490-502

2) Al-Adsani, H., Hoffer, J.L., and Enrique Silva, J.E.: Resting energy expenditure is sensitive to small dose changes in patients on chronic thyroid hormone replacement. J. Clin. Endocr. Metab., 82(4):1118-1125, 1997.

3) Sawin CT, Hershman JM, Fernandes-Garcia R et al, A comparison of thyroxine and desiccated thyroid in patients with primary hypothyroidism, Metabolism 27 (10):1518-1525, 1978

4)McGavack, T. R. and Reckendorf, H. K.: Therapeutic activity of desiccated thyroid substance, sodium Ithyroxine and d,1 triiodothyronine: A comparative study. Amer. J. Med., 20: 774, 1956.

5) Singh, S.P., Feldman, E.B., and Carter, A.C.: Desiccated thyroid and levothyroxine in hypothyroidism: comparison in replacement therapy. N.Y. State J. Med., 72(9):1045-1048, 1972

6)Warszawie, C.M.K.P.: Treatment of hypothyroidism with L-thyroxine. Pol. Tyg. Lek, 48(27-28):605-608, 1993

7)Felt, V. and Nedvidkova, J.: Comparison of treatment with L-thyroxine and a dried thyroid gland preparation in patients with hypothyroidism. Vnitr. Lek., 28 (11):1067-1073, 1982.

8)Kosowicz, J., Horst-Sikorska, W., Lacka, K., et al.: Outcome of treating hypothyroidism with thyreoideum. Pol. Tyg. Lek, 48(27-28):599-602, 1993.

9)Krenning, E.P., Docter, R., Visser, T.J., et al.: Replacement therapy with L-thyroxine: serum thyroid hormone and thyrotropin levels in hypothyroid patients changing from desiccated thyroid to pure thyroxine substitution therapy. Neth. J. Med., 28(1):1-5,1981

10) Gorowski, T., Pucilowska, J., and Wernic, K.: Comparative effects of desiccated thyroid gland and sodium sodium salt of L-thyroxine in the treatment of hypothyroidism. Pol. Tyg. Lek., 44(32-33):768-770, 1989.

11) Lavietes, P.H. and Epstein, F.H.: Thyroid therapy of myxedema: A comparison of various agents with a note on the composition of thyroid secretion in man. Ann. Intern. Med., 60:79-87, 1964

12) LeBoff, M.S., Kaplan, M.M., Silva, J.E., et al.: Bioavailability of thyroid hormones from oral replacement preparations. Metabolism, 31(9):900-905, 1982

13) Baisier, W.V., Hertoghe, J., Eeckhaut, W.: Thyroid insufficiency. Is thyroxine the only valuable drug? J. Nutri. Environ. Med., 11 (3): 159-166, 2001

(14) Bunevicius, R., Kazanavicius, G., Zalinkevicius, R., and Prange, A.J. Jr.: Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism. N. Engl. J. Med., 11:340(6):424-429, 1999 (Feb).

(15) Escobar-Morreale, H.F., Botella-Carretero, J.I., Gómez-Bueno, M., et al.: Thyroid hormone replacement therapy in primary hypothyroidism: a randomized trial comparing L-thyroxine plus liothyronine with L-thyroxine alone. Ann. Intern. Med., 142(6): 412-424, 2005.

(16) Appelhof, B.C., Fliers, E., Wekking, E.M., et al.: Combined therapy with levothyroxine and liothyronine in two ratios, compared with levothyroxine monotherapy in primary hypothyroidism: a double-blind, randomized, controlled clinical trial. J. C inol. Metab., 90(5):2666-2674, 2005.

(17) Bunevicius, R., Jakubonien, N., Jurkevicius, R., Cernicat, J., Lasas, L., and Prange, A.J. Jr.: Thyroxine vs thyroxine plus triiodothyronine in treatment of hypothyroidism after thyroidectomy for Graves’ disease. Endocrine, 18(2):129-133, 2002.

(18) Rodriguez, T., Lavis, V.R., Meininger, J.C., et al.: Substitution of liothyronine at a 1:5 ratio for a portion of levothyroxine: effect on fatigue, symptoms of depression, and working memory versus treatment with levothyroxine alone. Endocr. Pract., 11:223–233, 2005.

(19) Nygaard B, Jensen E, Kvetny J, Jarlov A, Faber J. Effect of combination therapy with thyroxine (T4) and 3,5,3-triiodothyronine (T3) versus T4 monotherapy in patients with hypothyroidism, a double blind, randomized cross-over study, Eur J Endocrinol. 2009 Aug 7

/Styrelsen Sköldkörtelföreningen i Stockholm